儿科见习医师临床病历书写缺陷及对策

作者：谢玲玲; 陈锦

来源：科学咨询(科技·管理), 2018, (05): 56-57.

• 儿科
• 病历
• 见习医师

目的:提高儿科临床医学生病历书写质量,改进儿科临床教学方法,提高教学效果。方法:随机选择2017年7至11月在我院见习的2014级临床医学专业本科生书写的病历100份,根据病历评价标准对病历的基本信息、主诉、现病史,既往史、个人史、家庭及生活环境史、体格检查、摘要与讨论各部分逐项分析及评价,并对结果进行统计。结果:所有病历均书写完整,无缺项,病历书写中存在的主要问题是年龄书写不准确(43%)、现病史条理不清楚(49%)、现病史书写不规范(55%)、疫苗接种史书写不规范(59%),体格检查中缺乏针对性体征的重点描述(67%)及摘要概括性不强(75%)。结论:儿科病历书写的针对性教学,对临床医师病历书写质量的提高,临床思维的建立有重要作用。

• 单位
  神经内科; 重庆医科大学附属儿童医院