血液内科临床规培生病历书写缺陷分析

作者：尹玲玲; 吴文健^*

来源：江苏卫生事业管理, 2022, 33(07): 904-906.

• 血液内科
• 规培生
• 入院记录
• 病历书写
• 三全育人

目的：分析血液内科临床规培生病历书写缺陷和原因，为提高规培生病历书写质量提供对策参考。方法：随机抽取血液内科规培生在2021年10月至12月书写的90份住院病历入院记录，分析存在的缺陷，对其原因进行总结。结果：90份住院病历有34份存在缺陷，累计缺陷115次，主要是主诉与现病史不相关、不相符；主诉记录不完整、不能导致第一诊断；现病史中发病情况主要症状特点及其发展变化、伴随着状况、诊治经过及结果等描述不清；缺失鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全；主要诊断不确切，依据不充分；其它重要疾病误诊漏诊。导致缺陷的原因有专科知识缺乏或不熟悉、过度依赖计算机复制粘贴、工作态度不认真或积极性差、不熟悉病历书写规范等四个方面。结论：通过加强培训和考核、强化书写质量管理、引入“三全育人”理念等，持续改进规培生病历书写存在的问题，提高书写水平，提升临床规培生培养质量。

• 单位
  徐州医科大学