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摘要
目的 为结核病合并心脏疾病患者提供个体化用药指导。方法 临床药师参与1例肠结核合并急性非ST段抬高型心肌梗死患者（患者1）及1例肺结核合并房颤患者（患者2）的药物治疗过程，分析患者用药存在的问题，给予用药指导及药学监护，并进行用药教育。结果 临床药师建议，患者1选择对肝功能影响更小的中等强度的瑞舒伐他汀钙调脂治疗，在使用利福平期间将替格瑞洛替换为氯吡格雷，首剂量150 mg，维持剂量75 mg（每日1次）；患者2使用利福平期间胺碘酮维持200 mg（每日3次），利伐沙班20 mg（每日1次）。医师采纳建议，2例患者的各项指标均好转，且无不良事件发生。结论 利福平是细胞色素P450 3A4酶强诱导剂，可与多种药物发生相互作用，临床药师应根据药物的作用特点，为患者提供个体化用药方案。
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单位武汉大学人民医院
