成人巨指指列切除后示指移位病例报告一例

作者：宣思远; 秦向征^*; 窦逸臣; 路来金

来源：中华手外科杂志, 2023, 39(05).

男, 62岁, 因右手中环指疼痛畸形就诊。家族自祖辈至儿女四肢或其他系统器官均无先天畸形病史, 患者未合并其他系统器官的先天畸形, 既往患指未经治疗。临床检查:右中环指肥大畸形, 大小为健侧对应手指的2～3倍, 两指呈蟹足样分别向尺侧、桡侧侧弯, 皮色皮温未见明显异常, 皮肤粗糙, 伴有增生小结节, 痛觉过敏, 指间关节及掌指关节均僵直无活动度。因中环指畸形, 示指和小指无法正常进行屈伸活收展动。大鱼际萎缩塌陷, 拇指内收与外展尚可, 对掌不能, 掌指关节屈伸活动范围较健侧小, 指间关节活动度与健侧拇指无明显差别。右手正斜位(DR):右手第3、4指列掌骨及指骨形态欠规则, 相应掌指关节及指间关节间隙变窄, 部分已融合消失, 第3、4掌指关节周围及第3掌骨近段可见不规则骨质增生, 且骨质增生影相互融合。患者随机血糖20.0 mmol/L, 血压182/105 mmHg, 诊断为糖尿病、高血压。待血压、血糖调控平稳后行右中、环指指列切除, 示指移位术。于中指近节掌桡侧、环指近节掌尺侧分别作纵向Z字切口, 切口向掌根部延伸, 并于掌根部交汇形成大"V"形切口, 背侧切口同掌侧。逐层切开皮肤、皮下, 可见皮下脂肪增生, 增生脂肪组织较正常脂肪组织质地略韧, 色略黄。切开腕横韧带近端, 可见正中神经及其分出的指总神经及中环指的指神经瘤样增生, 周径明显增粗, 约为正常的2～3倍, 周围包绕着增生的脂肪组织。分离神经、血管及屈伸肌腱, 血管及肌腱未见明显增粗。中、环指的指骨长、宽度约为健侧2～3倍。第3、4掌骨长度与健侧相近, 但第3掌骨的宽度为健侧2倍。中指自掌指关节向桡侧侧弯, 环指向尺侧侧弯, 第3、4指列指间关节、掌指关节及掌骨间关节均可见大量骨赘生成并互相融合, 关节间隙不可见, 各关节无活动度。于掌骨基底水平结扎并离断手掌、背侧动静脉。完全切除中、环指指神经及对应指总神经及部分正中神经。在第3、4掌骨基底水平完全离断屈、伸肌腱及对应蚓状肌和骨间肌, 避免损伤示、小指骨间肌致术后患侧手内在肌无力。切断示、中指, 环、小指间掌骨间横韧带并保留残端, 可用于示指移位后韧带修复。松解掌骨间关节, 从第3、4掌骨基底截断中、环指指列, 但保留第3掌骨基底作为残端。用摆锯于第2掌骨基底截指, 保护示指神经血管束及屈伸肌腱, 将示指向尺侧移位于第三掌骨基底用克氏针固定, C臂机透视确定位置良好, 无明显旋转移位后钢板固定。修补中环指掌骨间横韧带残端和腕掌关节及掌指关节的关节囊。将第3、4指列截除后中指近节桡侧和环指近节尺侧皮肤形成筋膜组织瓣修复截指创面, 石膏外固定。切除指列整体送检, 病理报告:右手中、环指皮下纤维脂肪组织增生。术后每日换药, 观察皮瓣血运, 应用抗生素预防感染。术后2周复查, 切口愈合、无感染, 皮瓣无坏死, 继续石膏外固定。术后4周右手X线片见移位示指基底骨质愈合, 拔除克氏针, 保留钢板。嘱患者开始康复训练。术后18个月复查, 巨指症无复发, 手术切口轻度瘢痕增生, 瘢痕血运、弹性良好, 未影响手功能。X线片示移位后的示指骨性愈合, 轴线良好。拇指内收、外展可, 虎口大小可, 拇指指间关节及掌指关节主动屈伸关节活动度与术前相同, 对掌功能较差。根据Jebesen手功能标准测试患侧整体手功能, 患者可以用移位后的示指和拇指握笔写字、模拟翻树叶、模拟进食、摆放大件物品、挪动空盛物罐。记录健侧与患侧示小指掌指关节、指间关节的主动屈伸活动度。采用总主动活动度(total active movement, TAM)系统评定法测定, 可得右手示指TAM约为健侧的76.2%, 右手小指TAM约为健侧的76.1%, 移位的示指和小指活动度均良好。

• 单位
  吉林大学; 延边大学