基于RCA2的一例下肢PICC置管穿刺鞘断裂事件持续改进

作者：王道晓; 陈锦; 陈萍; 周俊; 黄彩英; 莫彩云; 冯丹; 柏杨

来源：中国卫生质量管理, 2022, 29(09): 43-75.

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.09.10

• 患者安全
• 2" name="keyword">RCA2
• 穿刺鞘断裂
• 经外周置入中心静脉导管

目的 了解下肢PICC置管穿刺鞘断裂不良事件的根本原因并进行系统改进。方法 成立专家团队，根据RCA2实施步骤进行事件调查，识别近端原因，采用质量检测、资料比对和问题树分析法等寻找根本原因，从建立风险评估管理体系、完善标准操作程序、建立床旁超声急会诊分级管理机制三方面进行改进。结果 PICC导管选择符合率由75.51%提升至100.00%，穿刺鞘使用规范率由82.65%提升至96.26%，一次性置管成功率由95.92%提升至100.00%；紧急床旁超声到位时间从平均26min缩短至14min，床旁超声急会诊到位时间达标率由33.33%提升至100.00%。未再出现断鞘事件。结论 应用RCA2寻找不良事件系统根因并进行改进，有利于强化事前风险管理，增强团队合作，建立组织质量安全文化，从而保障患者安全。

• 单位
  中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院