全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告(2019)

作者：张青霞; 王雅葳; 李晓玲; 王育琴^*; 合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组; 中国药理学会药源性疾病学专业委员会

来源：药物不良反应杂志, 2020, 22(09).

• 用药错误
• 患者安全
• 安全管理
• 卫生保健质量
• 总结性报告

全国临床安全用药监测网2019年收到全国24个省级行政区234家医院的用药错误(ME)报告15 056例。上报ME的医院较2018年(177家)增长了32.20%, 报告例数较2018年(11 761例)增长了28.02%。15 056例ME报告中A级错误52例(0.35%), B级11 175例(74.22%), C级3 351例(22.26%), D级350例(2.32%), E级79例(0.52%), F级44例(0.29%), G级0例, H级4例(0.03%), I级1例(0.01%)。B～I级ME涉及的15 004例患者中男性8 801例(58.66%), 女性6 203例(41.34%);年龄1 d～103岁, <18岁者2 027例(13.51%), ≥18～<60岁7 377例(49.17%), ≥60岁5 600例(37.32%)。导致患者伤害的严重ME(E～I级)涉及128例患者, 其中65例(50.78%)年龄≥60岁。严重ME所涉及药品居前3位者为甘精胰岛素、甲氨蝶呤片和华法林片。52例A级ME没有涉及错误引发人员和错误发生场所。15 004例B～I级ME中, 引发错误人员为医师者9 821例(65.46%), 药师3 561例(23.73%), 护士634例(4.23%), 患者及家属306例(2.04%), 其他682例(4.54%), 由医师以及患者和家属引发的ME比例均高于2018年(分别为60.89%、1.06%);发生场所在门诊者5 662例(37.74%), 病房4 001例(26.67%), 药房3 721例(24.80%), 静脉用药调配中心1 084例(7.22%), 护士站224例(1.49%), 患者家中133例(0.89%), 社区卫生服务站4例(0.03%), 其他175例(1.17%), 静脉用药调配中心和患者家中发生的ME比例均高于2018年(分别为5.52%、0.41%)。错误内容居前3位者为药物品种、用法和用量, 发现人员居前3位者为药师、护士和医师;引发错误因素居前3位者为知识缺乏、疲劳和培训不足。

• 单位
  首都医科大学宣武医院