尿毒症是严重威胁人类健康的重大疾病,腹膜透析是治疗尿毒症重要手段,作为居家治疗的腹膜透析在很大程度上需要依靠患者的自我管理和有力的家庭支持。目前社区医院对腹透患者的专科管理并没有准备好,只能依赖于三甲医院专科医生和护士通过延伸护理服务,实现对腹透患者的随访管理。因此,笔者通过陕西省人民医院持续非卧床腹膜透析患者延伸护理服务的实践经验,提出慢性病医院-社区-家庭管理模式,以便达到抛砖引玉的效果。