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摘要
目的探讨原发性十二指肠间质瘤(GIST)行根治性手术的临床疗效及预后影响因素。方法采用回顾性队列研究方法。收集2010年1月至2020年4月我国17家医学中心收治的741例(上海交通大学医学院附属仁济医院121例、中国人民解放军总医院121例、华中科技大学同济医学院附属协和医院116例、复旦大学附属肿瘤医院77例、四川大学华西医院77例、广东省人民医院31例、福建省肿瘤医院24例、福建医科大学附属协和医院22例、中国医科大学附属盛京医院25例、中南大学湘雅医院19例、浙江省肿瘤医院23例、辽宁省肿瘤医院17例、厦门大学附属第一医院17例、中山大学附属肿瘤医院15例、南京医科大学第一附属医院14例、厦门大学附属中山医院14例、中国人民解放军空军总医院8例)原发性十二指肠GIST行根治性手术治疗患者的临床病理资料;男346例, 女395例;年龄为55(17～86)岁。观察指标:(1)新辅助治疗情况。(2)手术及术后情况。(3)随访情况。(4)分层分析。采用门诊或电话方式进行随访, 患者行新辅助治疗期间每3～6个月随访1次, 行根治性手术治疗后每6～12个月随访1次, 了解患者肿瘤复发和生存情况。随访时间截至2022年4月。正态分布的计量资料以x±s表示。偏态分布的计量资料以M(范围)表示, 组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数或百分比表示, 组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率, 采用Log-Rank检验进行生存分析。单因素及多因素分析采用COX回归模型。倾向评分匹配按1∶1最近邻匹配法匹配, 匹配容差为0.02。结果 (1)新辅助治疗情况。741例患者中, 34例行新辅助治疗, 治疗时间为8(3～44)个月。34例新辅助治疗患者行手术治疗前肿瘤退缩达部分缓解、疾病稳定、疾病进展分别为21、9、4例。34例患者行新辅助治疗前肿瘤长径为8.0(3.0～26.0)cm, 行手术治疗前肿瘤长径为5.3(3.0～18.0)cm, 肿瘤退缩比例为31.9%(-166.7%～58.3%)。(2)手术及术后情况。741例患者中, 34例行新辅助治疗后接受根治性手术治疗, 707例直接行根治性手术治疗。741例患者均顺利完成手术, 手术方式为开腹手术、腹腔镜手术、内镜手术分别为633、102、6例;633例开腹手术和102例腹腔镜手术患者手术切除范围为胰十二指肠切除(PD)238例, 十二指肠局限性切除497例(十二指肠楔形切除226例、远端胃部分切除55例、节段性十二指肠切除204例、十二指肠肿瘤局部切除或节段性十二指肠联合胃大部切除12例)。741例患者中, 131例发生术后并发症, 其中并发症Clavien-Dindo分级Ⅰ～Ⅱ级113例, ≥Ⅲ级18例。741例患者术后住院时间为13(4～120)d。707例直接行根治性手术治疗患者中, 术后评估371例改良美国国立卫生研究院(NIH)危险度分级为极低危、低危、中危, 336例为高危。205例高危患者接受术后伊马替尼辅助治疗, 治疗时间为24(6～110)个月。(3)随访情况。741例患者均获得术后随访, 随访时间为58(7～150)个月。随访期间, 110例患者发生肿瘤复发转移。741例患者1、3、5年总生存率分别为100.0%、98.6%、94.5%, 1、3、5年无病生存率分别为98.4%、90.9%、84.9%。707例直接行根治性手术治疗患者1、3、5年总生存率分别为100.0%、98.5%、94.3%, 1、3、5年无病生存率分别为98.4%、91.1%、85.4%。(4)分层分析。①直接行根治性手术治疗患者预后因素分析。单因素分析结果显示:肿瘤原发灶位置、肿瘤长径、核分裂象计数、改良NIH危险度分级、肿瘤基因信息是影响707例直接行根治性手术治疗原发性十二指肠GIST患者总生存的相关因素(风险比=0.43, 0.18, 0.22, 0.06, 0.29, 95%可信区间为0.20～0.93, 0.09～0.35, 0.10～0.50, 0.03～0.12, 0.09～0.95, P<0.05);肿瘤原发灶位置、肿瘤长径、核分裂象计数、改良NIH危险度分级是影响707例直接行根治性手术治疗原发性十二指肠GIST患者无病生存的相关因素(风险比=0.65, 0.25, 0.25, 0.10, 95%可信区间为0.41～1.03, 0.17～0.37, 0.15～0.42, 0.07～0.15, P<0.05)。多因素分析结果显示:肿瘤原发灶位置位于十二指肠水平部、核分裂象计数>5个/50高倍视野、肿瘤基因KIT第9外显子突变是影响剔除342例缺失肿瘤基因信息患者后365例直接行根治性手术治疗原发性十二指肠GIST患者总生存的独立危险因素(风险比=2.85, 2.73, 3.13, 95%可信区间为1.12～7.20, 1.07～6.94, 1.23～7.93, P<0.05)。肿瘤长径>5 cm、核分裂象计数>5个/50高倍视野是影响707例直接行根治性手术治疗原发性十二指肠GIST患者无病生存的独立危险因素(风险比=3.19, 2.98, 95%可信区间为2.05～4.97, 1.99～4.45, P<0.05)。②术后辅助治疗对肿瘤改良NIH危险度分级为高危患者预后的影响。336例肿瘤改良NIH危险度分级为高危患者中, 205例接受术后辅助治疗患者5年总生存率、5年无病生存率分别为94.6%、77.3%, 131例未接受术后辅助治疗患者上述指标分别为83.2%、64.4%, 两者比较, 差异均有统计学意义(χ2=8.39, 4.44, P<0.05)。205例接受术后辅助治疗肿瘤改良NIH危险度分级为高危患者中, 治疗时间<36个月106例, 患者5年总生存率、5年无病生存率分别为87.1%、58.7%;治疗时间≥36个月99例, 患者上述指标分别为100.0%、91.5%;两者比较, 差异均有统计学意义(χ2=13.92, 29.61, P<0.05)。③不同手术方式患者疗效比较。具有完整临床资料583例行开腹手术和83例行腹腔镜手术患者倾向评分匹配前肿瘤原发灶位置(十二指肠球部、降部、水平部、升部), 肿瘤长径(≤5 cm、>5 cm)分别为95、307、147、34例, 331、252例和15、46、17、5例, 67、16例, 两者肿瘤原发灶位置比较, 差异无统计学意义(χ2=0.94, P>0.05), 肿瘤长径比较, 差异有统计学意义(χ2=17.33, P<0.05)。倾向评分匹配后开腹手术和腹腔镜手术患者均为83例, 两者肿瘤原发灶位置(十二指肠球部、降部、水平部、升部), 肿瘤长径(≤5 cm、>5 cm)分别为16、39、20、8例, 67、16例和15、46、17、5例, 67、16例, 两者上述指标比较, 差异均无统计学意义(χ2=1.54, 0.00, P>0.05);倾向评分匹配后, 开腹手术和腹腔镜手术患者术后并发症, 并发症Clavien-Dindo分级(Ⅰ～Ⅱ级、≥Ⅲ级), 术后住院时间, 5年总生存率, 5年无病生存率分别为17例, 12、5例, 11(5～120)d, 92.0%, 100.0%和9例, 7、2例, 11(5～41)d, 91.6%, 97.3%;两者术后并发症、术后住院时间、5年总生存率、5年无病生存率比较, 差异均无统计学意义(χ2=2.91, Z=3 365.50, χ2=3.02、1.49, P>0.05), 并发症Clavien-Dindo分级比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。④肿瘤原发灶位于十二指肠降部患者不同手术切除范围疗效比较。289例具有完整临床资料肿瘤原发灶位于十二指肠降部的患者中, 手术切除范围为PD和十二指肠局限性切除分别为156例和133例, 两者倾向评分匹配前肿瘤长径(≤5 cm、>5 cm), 肿瘤与肠系膜相对位置(对系膜缘、系膜缘)分别为71、85例, 28、128例和92、41例, 120、13例, 两者上述指标比较, 差异均有统计学意义(χ2=16.34, 150.10, P<0.05)。倾向评分匹配后手术切除范围为PD和十二指肠局限性切除均为41例, 两者肿瘤长径(≤5 cm、>5 cm), 肿瘤与肠系膜相对位置(对系膜缘、系膜缘)均为28、13例, 16、25例, 两者上述指标比较, 差异均无统计学意义(χ2=0.00, 0.00, P>0.05);倾向评分匹配后手术切除范围为PD和十二指肠局限性切除患者术后并发症, 并发症Clavien-Dindo分级(Ⅰ～Ⅱ级、≥Ⅲ级), 术后住院时间, 5年总生存率, 5年无病生存率分别为13例, 11、2例, 15(9～62)d, 94.2%, 64.3%和9例, 8、0例, 15(7～40)d, 100.0%, 78.8%;两者术后并发症、5年总生存率、5年无病生存率比较, 差异均无统计学意义(χ2=0.99, 0.34, 1.86, P>0.05), 并发症Clavien-Dindo分级比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 术后住院时间比较, 差异有统计学意义(Z=614.50, P<0.05)。结论原发性十二指肠GIST行根治性手术治疗的临床疗效较为理想, 肿瘤原发灶位置位于十二指肠水平部、核分裂象计数>5个/50高倍视野、肿瘤基因KIT第9外显子突变是影响直接行根治性手术患者总生存的独立危险因素;肿瘤长径>5 cm、核分裂象计数>5个/50高倍视野是影响直接行根治性手术患者无病生存的独立危险因素。行开腹手术和行腹腔镜手术患者近期疗效及远期预后比较, 差异均无统计学意义。对于肿瘤原发灶位于十二指肠降部患者, 手术切除范围为PD患者术后住院时间长于十二指肠局限性切除患者。对于肿瘤改良NIH危险度分级为高危患者, 行术后辅助治疗且治疗时间≥36个月均有利于患者预后。
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