护理文书书写存在问题的分析及对策

作者：杨娜

来源：中国病案, 2015, 16(06): 20-52.

• 护理病历书写
• 问题
• 原因分析
• 改进对策

目的探讨分析护理病历书写过程中存在的主要问题,研究其中的主要原因,并且提出相应的改进措施,以期确保护理病历书写的质量。方法随机抽取本院2013年1月-2015年1月住院患者的护理病历共600份,分析所有护理病历书写中存在的问题,并且分析病历书写缺陷的原因。结果有226份护理病历存在问题,占37.7%。体温单有问题108次,占有问题的护理病历47.79%。医嘱单有问题38次,占有问题的护理病历16.81%。血糖监测表有问题31次,占有问题的护理病历13.71%。主要问题是病历书写缺乏规范性、护理记录重点内容记录不全、相同患者的医疗护理记录缺乏一致性等。结论护理病历存在的问题,需要加强护士人员培训,加强护理病历写书监督,尽可能减少护理病历书写的问题。

• 单位
  首都医科大学附属北京朝阳医院