基于多学科诊断与治疗的肝门部胆管癌外科手术疗效和预后影响因素分析

作者：毛谅; 杨翼飞; 艾力西尔·艾拜都拉; 周铁; 伏旭; 程浩; 张静; 梁有俊; 凡银银; 孔文韬; 何健; 李爱梅; 唐敏; 周群; 贺奇彬; 王轶; 王雷; 孔炜伟; 沈洁; 刘宝瑞; 陈骏; 史炯; 黎琪; 刘昭; 仇毓东^*

来源：中华消化外科杂志, 2023, 22(07): 873-883.

DOI：10.3760/cma.j.cn115610-20230509-00200

• 胆道肿瘤
• 肝门部
• 多学科团队
• 手术切除
• 预后因素

目的探讨基于多学科诊断与治疗的肝门部胆管癌外科手术疗效和预后影响因素。方法采用回顾性队列研究方法。收集2004年4月至2021年4月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的91例行手术切除肝门部胆管癌患者的临床病理资料;男59例, 女32例;年龄为(61±10)岁。2004年4月至2014年3月收治的患者采用传统外科诊断与治疗模式, 2014年4月至2021年4月收治的患者采用多学科诊断与治疗模式。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)术后病理学检查情况。(4)术后预后分析。(5)术后预后影响因素分析。采用电话和门诊方式进行随访, 术后每6个月随访1次, 了解患者术后生存情况。随访时间截至2023年4月。正态分布的计量资料以x±s表示, 组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示, 组间比较采用Mann-WhitneyU检验。等级资料比较采用秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示, 组间比较采用χ2检验或Fishe确切概率法。采用 Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率, Log-Rank检验进行生存分析。单因素和多因素分析采用COX比例风险模型。结果 (1)手术情况。91例患者中, 65例行半肝或扩大半肝切除术, 13例行肝三区切除术, 9例行部分肝切除术, 4例仅行肝外胆管切除术;24例联合门静脉切除重建, 8例联合胰十二指肠切除术, 6例联合肝动脉切除重建;24例行扩大根治术(包括肝三区切除、肝动脉切除重建和肝胰十二指肠切除)。91例患者手术时间为(590±124)min, 术中出血量为800(500～1 200)mL, 术中输血率为75.8%(69/91)。2004年4月至2014年3月收治的31例和2014年4月至2021年4月收治的60例患者扩大根治术、术中出血量分别为4例、650(300～1 000)mL和20例、875(500～1 375)mL, 两者比较, 差异均有统计学意义(χ2=4.39, Z=0.31, P<0.05)。(2)术后情况。91例患者术后住院时间为(27±17)d, 术后发生感染性并发症50例(腹腔感染43例、切口感染7例、菌血症5例、肺部感染8例, 同一例患者可合并≥1种感染性并发症), 胆漏30例, 胃排空延迟和乳糜漏均为9例, 肝衰竭6例, 胰瘘5例, 腹腔出血3例, 二次手术6例, 术后90 d内死亡3例。2004年4月至2014年3月收治的31例和2014年4月至2021年4月收治的60例患者术后腹腔感染分别为10例和33例, 两者比较, 差异有统计学意义(χ2=4.24, P<0.05);术后90 d内死亡分别为3例和0例, 两者比较, 差异有统计学意义(P<0.05)。(3)术后病理学检查情况。91例患者中, Bismuth分型Ⅰ～Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别为15、46、30例, T分期Tis期、T1期、T2a～2b期、T3期、T4期分别为1、9、25、30、26例, N分期N0期、N1期、N2期分别为49、36、6例, M分期M0期、M1期分别为85、6例, TNM分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、ⅣA期、ⅣB期分别为1、7、13、58、6、6例, 根治性切除R0切除、R1或R2切除分别为63、28例。2004年4月至2014年3月收治的31例和2014年4月至2021年4月收治的60例患者根治性切除(R0切除、R1或R2切除)分别为15、16例和48、12例, 两者比较, 差异有统计学意义(χ2=9.59, P<0.05)。(4)术后预后分析。91例患者中, 剔除3例术后90 d内死亡患者, 88例患者5年总生存率为44.7%, 中位总生存时间为55个月。2004年4月至2014年3月收治的28例和2014年4月至2021年4月收治的60例患者5年总生存率分别为33.5%和50.4%, 两者比较, 差异有统计学意义(χ2=5.31, P<0.05)。进一步分析:2004年4月至2014年3月收治的16例和2014年4月至2021年4月收治的31例无淋巴结转移患者5年总生存率分别为43.8%和61.6%, 两者比较, 差异有统计学意义(χ2=3.98, P<0.05)。2004年4月至2014年3月收治的12例和2014年4月至2021年4月收治的29例发生淋巴结转移患者5年总生存率分别为18.5%和37.7%, 两者比较, 差异无统计学意义(χ2=2.25, P>0.05)。(5)术后预后影响因素分析。多因素分析结果显示:肿瘤分化程度为低分化、R1或R2切除是影响肝门部胆管癌切除术后预后的独立危险因素(风险比=2.62, 2.71, 95%可信区间为1.30～5.29, 1.30～5.69, P<0.05)。结论与传统外科诊断与治疗模式比较, 基于多学科诊断与治疗的肝门部胆管癌手术指征扩大、术后90 d内死亡比例降低, 根治性切除比例和长期生存率均提高。肿瘤分化程度为低分化和非根治性切除是影响肝门部胆管癌切除术后预后的独立危险因素。

• 单位
  南京医科大学; 南京大学医学院附属鼓楼医院