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摘要
目的 通过对某院规培住院医师的入院记录进行书写质量分析，为提高住院医师规范化培训质量提供依据。方法 对2022年1月1日-2022年6月30日于某院进行规范化培训的住院医师60人，随机抽取同期每人1份入院记录，根据原国家卫生部印发的病历书写基本规范及某院教学部制定的规范化培训住院医师病案质量检查表进行质控评分。结果 内科规培医师的学历较高，全日制硕士在读研究生占77.78%，全科医学规培医师学历较低，本科毕业生占96.15%；外科规培医师入院记录平均92.24±5.02分，内科平均90.26±4.85分，全科医学平均89.19±4.85分。主要缺陷为遗漏有鉴别意义的阴性症状或症状，缺陷率为30%，家族史描述不规范占28.33%。结论 规培医师病历书写存在不足，应加强规培医师病历书写相关的法律法规培训，加强病历书写能力的培养，以提高住院医师规范化培训质量。
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