肿瘤专科医院用药错误上报数据分析及管理模式探讨

作者：刘红; 白羽; 闫建民; 张艳华^*

来源：中国医院药学杂志, 2023, 1-7.

• 合理用药
• 用药错误
• 易混淆药品
• 药事管理
• 根因分析

目的：为总结肿瘤专科医院用药错误特点，探讨用药错误（medication error，ME）管理模式。方法：分析北京大学肿瘤医院近10年在合理用药国际网络（International Network for Rational Use of Drug，INRUD）中国中心组临床安全用药监测网站上报告的ME数据，采用回顾性研究和描述性统计方法，分析ME的分级、分类、引发因素、引发人员的例次及其构成比。ME分级参照《中国用药错误管理专家共识》分为4 层9 级。结果：ME分级中，第2层级中B～C级占比为98.9%，这部分差错未给患者带来伤害。第2层级中D级错误占比为0.94%，这部分错误患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施以减少伤害。第3层级中的E级仅为1 例，占比0.16%，这例ME对患者造成暂时性伤害，需要采取处置措施。未收到第4层级报告。药师导致的ME比例最高，其中数量错误例次数所占比例最高（34.48%），其次为品种错误（31.35%）。ME引发错误因素中，人员因素位列第一，占比59.40%，其中核对环节缺失或无效导致的ME例数最多，共计197例；药品因素位于第二，占比21.63%，其中药名与外观相似药品引起的ME占19.75%。结论：用药错误管理小组的建立对于ME的工作开展非常必要，医院信息化建设促进了ME的管理，倡导非惩罚差错上报的管理理念尤为重要。合理安排药师工作岗位，可有效规避差错风险。对易混淆药品的细化管理是防范用药错误的必要手段。利用根因分析法等有效的管理工具进一步提升药事管理质量。

• 单位
  北京市肿瘤防治研究所; 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室