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摘要
目的:分析并总结我院护理病历书写中存在的问题,然后实施相应的解决办法,改进护理病历的书写质量。方法:随机抽取内蒙古医学院附属医院在院患者的病历300份,与标准的病历书写规范相对比,找出其中的缺陷或错误,然后进行统计和分析。结果:在抽查的病历中体温单、入院评估单、一般记录单、病危记录单、血糖监测表都存在着不同程度的缺陷,其中体温单与病危记录单是存在问题较多的项目。结论:通过使护士意识到护理病历的重要性、其教学,科研,法律上的意义;加强对护士关于护理文件书写的培训;改变护士在工作中的工作态度;加强医护沟通等方式,可以提高护理文件的书写质量,减少缺陷与错误。
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单位内蒙古医科大学附属医院
