文章基于扎根理论,整理收集了58个已结案的医疗保险欺诈刑事案件的文本资料,构建了医疗保险欺诈行为理论模型。该模型显示:主体特征和欺诈能力是医保欺诈的内部前提条件。医保制度、财务监管制度、医院管理制度的漏洞以及传统文化则为医保欺诈提供了外部前提条件。主观的欺诈意愿是欺诈行为的中介因素。欺诈方式通常是医保三方主体合谋,并且采取正面、负面的激励手段。欺诈行为包括制造虚假医疗服务票据、冒名顶替、挂床、串药等。医保欺诈行为造成医保基金的严重损失。
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