应用出院记录量表评估某院儿科出院病案书写质量分析

作者：潘秋莎; 颜世军; 孙雨

来源：医学信息(上旬刊), 2018, 31(22): 14-16.

• 出院记录
• 书写
• 量化评分法

目的探讨提高临床医师出院记录书写质量的对策。方法应用出院记录评分量表,对某院儿科医师在住院医师期间的出院病案进行量化评估,按照评价标准进行专项定量质控,将质控结果录入Excel表中进行统计分析。结果按照出院记录评分量表分别对6名儿科医师担任第1～5年住院医师期间,每人每年各20份共600份出院记录进行评分,采用非参数检验对不同年资住院医师出院记录总分统计分析,除第4年组与第5年组差异无统计学意义(P>0.01);其余各组间的平均轶的差异有统计学意义(P<0.01)。出院记录评分量表中16项书写内容逐项评分,专项均值低于3分的书写内容项目集中在:治疗经过、病情演变、住院期间用药及治疗期间药物更换说明。结论出院记录量表为临床医师规范书写出院记录提供了参考标准,不同年资住院医师的出院记录书写质量均需亟待提高。

• 单位
  中国人民解放军第八一医院