1例多次气管插管拔管即致心搏呼吸骤停病人的根本原因分析

作者：江方正; 赵雪成; 陈玥; 王左朋; 薛阳阳; 叶向红^*; 李百强; 童智慧; 任建安; 李维勤

来源：循证护理, 2022, 8(12): 1656-1660.

• 根本原因分析
• 气管插管
• 机械通气
• 程序化撤机
• 心搏呼吸骤停
• 心肺复苏

通过根本原因分析法分析1例多次气管插管拔管即致心搏呼吸骤停病人的原因。成立根本原因分析小组，对事件进行调查，寻找近端原因，确定根本原因，制定并执行改善计划的方法。严格掌握拔管指证，实行以计划、评估、准备、实施、拔管后护理的阶梯式程序化气管拔管策略，结合营养支持和功能锻炼以提高病人营养状况，改善病人肌力，提高气管插管拔管的耐受性，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管插管等综合护理措施，从系统和流程上改进以防止同类事件再次发生。