<正>1984年12月3日凌晨,印度中央邦首府博帕尔市美国联合碳化物农药厂40多吨剧毒的化学品甲基异氰酸酯(MIC)泄漏,事故造成了数千人迅速死亡和更多人受伤。事故调查揭示了该厂在过程安全管理体系的很多问题,如:工艺危害分析(Process Hazard Analysis,PHA)缺失、设备和安全系统维护不当、应急响应计划不足和人员培训不充分,等等。但英国人特雷弗·克雷兹