临床医师如何写好住院病历

作者：赵远; 芮金兵

来源：中国病案, 2008, 9(1): 14-15.

DOI：10.3969/j.issn.1672-2566.2008.01.006

• 病历书写
• 诊断
• 医嘱
• 病程记录

目的 从诊断、医嘱和病程记录三者间关系探讨临床医师如何写好住院病历.方法 查阅2000年至2007年我院病案室登记用于备查的"优秀病历"共70份,重点查看病程记录、诊断、医嘱.结果 我院的"优秀病历"普遍内涵质量不高,虽然第一诊断正确,但入院后发现的合并症和并发症交代不清,从而导致诊疗计划欠缺,病程记录满足于第一诊断,而忽视了对合并症和并发症的分析描述.结论 一份合格的病历应入院诊断准确、诊疗计划完整、病程记录内容详实.应着重于从诊断、医嘱和病程记录三者问关系来写好病历,提高病历内涵质量.

• 单位
  镇江市第一人民医院; 镇江市第四人民医院