科研之友
微信
新浪微博
Facebook
分享链接
摘要
目的:通过对血透机内毒素过滤器漏液事件的分析,介绍根本原因分析及行动(RCA2)方法在血透室不良事件中的应用。方法:运用RCA2回顾性分析血透机内毒素过滤器漏液事件。结果:通过分析找出事件发生的根本原因,制定了内毒素过滤器的物品管理制度,标准化更换流程,全员学习脱水误差并制定处理流程,同时完善血透机的维修管理制度,最后提出整改措施,落实并进行考核评价。结论:RCA2是一种从系统层面分析不良事件的科学方法。
-
单位杭州市第一人民医院; 浙江大学
