我院2016-2017年用药错误报告分析

作者：王子民; 张青霞^*; 闫素英; 吴慧珍; 褚燕琦; 刘佳明

来源：实用药物与临床, 2019, 22(12): 1324-1327.

DOI：10.14053/j.cnki.ppcr.201912023

• 用药错误
• 用药安全
• 防范
• 监测

目的了解我院用药错误(Medication error,ME)报告情况,为医院制定针对性的防范措施提供依据。方法收集我院2016年1月至2017年12月上报的ME报告。采用回顾性研究和描述性统计方法,分析ME的分级、错误内容、引发因素、引发人员和发现人员的例次及构成比例。结果 2016-2017年我院共收到合格ME报告1 362例。B、C、D、E、F、H级ME分别占86.86%(1 183例)、9.62%(131例)、2.35%(32例)、0.81%(11例)、0.29%(4例)、0.07%(1例),没有A、G、I级的报告。从错误内容统计,用量错误比例最高,占32.18%(455例次),其次是给药频次和重复用药,分别占13.15%(186例次)、7.00%(99例次)。从ME引发因素统计,排在前3位的因素为知识欠缺、疲劳和培训不足,分别占42.58%(671例次)、14.40%(227例次)和13.45%(212例次)。引发ME人员中,医师、药师、护士、患者或家属、厂家占比分别为88.75%、8.63%、1.49%、0.99%、0.14%。发现ME人员中,药师、医师、护士、患者或家属占比分别为88.33%、8.89%、1.60%、1.18%。结论我院ME以B级为主,错误内容以用量错误为主,引发ME的主要人员为医师和药师,主要引发因素为专业知识欠缺和疲劳,药师在及时发现和纠正ME中起到重要作用。

• 单位
  北京市老年病医疗研究中心; 首都医科大学宣武医院