对1例膀胱灌注给药错误引发的不良事件进行回顾与分析。提出细化女性患者膀胱灌注操作流程,加强技术操作规范培训,完善膀胱灌注管理体系等改进措施。措施实施后类似事件未再发生。建议医院应善于从偶发事件中发现系统问题并及时改进,同时对膀胱灌注操作人员实行准入制度。