感染性休克患者容量负荷试验后反应性评估时间的选择

作者：黄惠斌; 刘光云; 许彪; 杨婷; 杜斌^*

来源：中华危重病急救医学, 2019, 31(04).

• 容量负荷试验
• 晶体液
• 胶体液
• 感染性休克
• 血流动力学

目的评估感染性休克患者使用胶体液或晶体液进行容量负荷试验(扩容试验)后短期内血流动力学变化特点, 探讨判断容量反应性的恰当时机。方法采用前瞻性观察研究方法, 选择北京协和医院内科重症加强治疗病房(ICU)2016年7月至2018年12月收治的接受肺动脉漂浮导管监测的感染性休克患者并进行扩容试验。按使用的扩容液体类型将患者分为晶体组(500 mL的生理盐水)和胶体组(500 mL的4%琥珀酰明胶), 扩容液的选择由主治医师决定。记录扩容前及扩容后0(即刻)、10、30、45、60、90和120 min的血流动力学指标, 包括心排血指数(CI)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及肺动脉楔压(PAWP)等。以扩容试验后CI增加值(ΔCI)≥10%定义为容量反应阳性。分析不同类型扩容液体组患者和有无容量反应性患者的血流动力学指标变化趋势。结果研究纳入40例患者, 胶体组和晶体组患者各20例。26例患者容量反应阳性, 其中胶体组12例, 晶体组14例;容量反应阴性患者14例, 其中胶体组8例, 晶体组6例。①与扩容前比较, 胶体组和晶体组扩容即刻CI(mL·s-1·m-2)即显著增加(71.7±16.7比65.0±16.7, 68.3±25.0比63.3±23.3, 均P<0.05), 其中胶体组CI在扩容后30 min达峰值(76.7±18.3), 至120 min(70.0±16.7)仍显著高于扩容前(P<0.05), ΔCI≥10%持续至扩容后60 min;晶体组CI在扩容后10 min达峰值(73.3±28.3), 于60 min时恢复到基线水平, ΔCI≥10%持续至扩容后10 min。两组扩容后各时间点ΔCI差异均无统计学意义。②对于无容量反应性的患者, 无论是在晶体组或是胶体组, 扩容前后CI均无显著变化。对于有容量反应性的患者, CI与扩容前相比有差异的时间点及达峰时间点与两组患者整体变化趋势相同;但胶体组有容量反应性的患者ΔCI≥10%可持续至120 min, 而晶体组有容量反应性的患者ΔCI≥10%持续至30 min。此外, 胶体组有容量反应性的患者扩容后30、45、60及90 min的ΔCI显著高于晶体组有容量反应性的患者(mL·s-1·m-2:18.3±3.3比8.3±1.7, 18.3±3.3比5.0±1.7, 13.3±1.7比3.3±1.7, 11.7±3.3比3.3±1.7, 均P<0.01)。③ CVP和PAWP在两组中均于扩容后即刻达峰值, 其中胶体组CVP和PAWP维持至120 min仍与扩容前有显著差异;而晶体组CVP和PAWP均在30 min时降至基线水平。胶体组MAP于扩容后即刻达峰值, 在45 min时降至基线水平;晶体组MAP以及两组患者HR均随时间延长无明显变化。结论感染性休克患者使用晶体液或胶体液扩容后血流动力学的变化趋势存在显著差异, 扩容后容量反应性的评估时间应区别对待。对于胶体液的判断时机可以适当延长至30 min, 而晶体液的恰当判断时间在扩容后10 min。

• 单位
  解放军总医院; 中国医学科学院; 北京朝阳医院; 北京协和医院