护理不良事件根因回溯分析及对策拟定

作者：曹高凡

来源：实用临床护理学电子杂志, 2018, 3(02): 1-2.

• 根因分析
• 安全管理
• 不良事件

目的运用根因分析法对上报的105起护理不良事件进行回溯性分析并进行对策拟定。方法回顾我院2014年1月2017年9月上报的105起护理不良事件,研究不良事件的科室分布和时间特点、导致不良事件发生的原因。结果发现在护理不良事件排名靠前的分别是给药错误、跌倒/坠床、收集标本错误、药物渗漏,主要原因是三查七对执行不到位,患者病情随机评估不足,不良事件高峰日期在1周内发生无明显差异,不良事件发生的高峰在白班的8:0012:00。结论护士在工作中要严格执行查对制度,加强对患者的评估,管理者要加强各方面的管理,从组织系统上改善护士配置,弹性排班,完善规章制度及工作流程。