某市住院病案首页主要诊断和编码的质量分析

作者：骆冰; 郑艳平; 何彩霞^*

来源：中国病案, 2023, 24(06): 23-25.

• 主要诊断
• 住院病案首页
• 国际疾病分类
• 质量控制

目的 质控住院病案首页主要诊断和编码问题，分析不同问题产生的原因，探讨提升住院病案首页质量的方法。方法 选取某市二级及以上医疗机构2020年11月1日-2020年11月29日出院患者病案，按各医院医嘱系统显示的出院时间排序，三级医院抽取前50位，二级医院抽取前30位的住院病案首页721份，统计质控后错误率和缺陷情况。结果 721份病案中，临床医师主要诊断错误率为22.75%，编码员主要诊断编码错误率为7.63%。不同医院等级对比，医师和编码员错误率二级医院比三级医院高，差异有统计学意义，P<0.05。不同医院性质对比，医师和编码员错误率综合医院比专科医院高，差异有统计学意义，P<0.05。医师缺陷情况前三位分别是主要诊断不准确70.73%、肿瘤患者主要诊断选择错误10.37%和主要诊断与手术操作不一致10.37%；编码员缺陷情况前三位分别是主要诊断编码选择错误47.27%、未使用合并编码34.55%和疾病名称与编码不符14.55%。结论 该市住院病案首页主要诊断及编码质量问题不容乐观。主要是医师不能准确的填写主要诊断，编码员对ICD编码规则理解不透彻，且不同医院等级和性质的住院病案首页缺陷情况有差异。医院主管部门和临床医师应予以充分重视，构建持续有效的措施，从而提高住院病案首页质量。

• 单位
  湖南师范大学; 长沙市第四医院