本文从患者血栓和出血风险评估、围术期抗凝方案制订，以及根据患者个体化情况进行药物监测与调整等角度，阐述了临床药师对1例老年风湿性心脏病患者起搏器植入围术期抗凝治疗展开药物治疗管理的全过程。药师通过有效的抗凝治疗管理，在患者围术期抗凝治疗方案优化和合理用药中发挥了重要作用，保障了患者围术期用药安全有效。
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