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摘要
患者男, 21岁。因左眼视物模糊半个月于2017年1月至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科就诊。眼部检查:视力双眼均为1.0。双眼眼前节均无异常。右眼眼底未见异常。超广角眼底照相检查, 左眼玻璃体轻度混浊、细胞(+), 视盘鼻上方可见一边界模糊的黄色脉络膜隆起病灶, 向周边延伸, 约4～5个视盘直径大小, 伴有渗出性视网膜脱离(图1A)。荧光素眼底血管造影检查, 与左眼眼底病灶对应处早期可见弱荧光, 随造影时间延长, 荧光逐渐增强, 晚期形成致密强荧光团, 明显荧光素渗漏(图1B, 1C)。B型超声检查, 左眼后极部球壁前带状回声, 两端与球壁回声相连, 距离球壁1～ 2 mm, 视盘鼻上方探及3.59 mm×7.03 mm低回声, 内回声不均匀, 局部球壁增厚, 球后间隙增宽(图1D)。光相干断层扫描(OCT)检查, 黄斑区未见异常。彩色多普勒超声血流成像检查, 病灶内未见明显彩色血流信号。胸部CT平扫显示右肺上叶尖段及后段多发致密影, 部分伴空洞, 纵隔内多发肿大淋巴结伴钙化。血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、巨细胞病毒、弓形虫、梅毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)、类风湿因子等其他血清学检查结果均正常。结核菌素试验结果显示受试部位红晕及硬结直径为25 mm×25 mm(+++)。诊断:左眼脉络膜结核瘤、肺结核可能。请感染科会诊, 痰培养阴性, 考虑肺结核空洞。予以全身四联抗结核(ATT)治疗(利福平+异烟肼+比嗪酰胺+左氧氟沙星);同时口服醋酸泼尼松片[1 mg/ (kg·d)初始剂量], 根据眼部炎症消退情况逐渐减量。治疗10 d后, 患者左眼视力急剧下降至0.01, 玻璃体腔内出现大量细胞(+++), 黄斑区视网膜水肿、渗出。B型超声检查显示结核瘤明显变大, 考虑病情加重为类赫氏反应(Jarisch-Herxheimer reaction)所致。继续ATT治疗, 维持大剂量糖皮质激素口服, 并给予球旁注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg。治疗10周后, 患者左眼玻璃体炎症无缓解(图2)。继续加用口服环孢素[3 mg/ (kg·d)体重剂量]2周后, 患者左眼玻璃体炎症逐渐控制, 结核瘤不再继续增大, 视力提高至0.15。治疗3个月后, 患者左眼玻璃体炎症进一步缓解, 结核瘤逐渐缩小, 但瘤体表面形成机化膜, 且与周边视网膜呈"扇形"粘连。治疗13个月后, 机化膜对结核瘤的牵引逐渐松解, 瘤体继续退缩, 玻璃体炎症控制(图3), 黄斑水肿全部吸收, 视力逐步提高至0.8。胸部X线片检查提示肺结核病灶已消失。
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