呼吸内科实习医师入院病历书写的问题与分析

作者：陈天君; 高飞; 冯思芳; 任徽; 陈明伟

来源：齐齐哈尔医学院学报, 2014, 35(24): 3689-3691.

• 呼吸内科
• 实习医师
• 入院病历
• 问题
• 分析

目的回顾性分析呼吸内科实习医师书写入院病历的问题,探讨提高实习医师书写质量的方法。方法对2013年3—12月382份呼吸内科轮转实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,根据2010年颁布的《病历书写基本规范》要求检查。结果检查的入院病历中,各个部分(一般信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断)均存在相应的问题,其中存在问题最多是现病史部分(36.1%),存在问题最少的是辅助检查部分(4.2%)。结论实习医师书写呼吸内科入院病历仍存在问题,因此加强法律法制知识教育,培养专业能力和素质,提高带教老师教学意识,对提高实习医师书写入院病历的质量非常重要。

• 单位
  西安交通大学第一附属医院