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摘要
目的:通过对藏医住院病案书写现状进行对比分析,找出影响病案填报质量的因素及对策,改进书写质量,实现书写病案的完整性、准确性和规范性。方法:参照国家中医药管理局颁发的《中医病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求,分别选取2019年1月、2月、3月出院病历各580份作为研究对象,对病程记录日期、婚姻状况、患者年龄、出入院时间、三级医师签名、藏西医首页、西医出院诊断、女性患者月经史、补充诊断、谈话记录签字等信息进行对比分析。结果:病案信息中,缺失和错误信息主要有病程记录日期21例、婚姻状况27例、患者年龄27例、出入院时间24例、三级医师签名19例、藏西医首页26例、西医出院诊断22例、女性患者月经史18例、补充诊断19例、谈话记录签字23例。结论:青海省藏医院病案室检查藏医住院病案书写中的相关信息填报虽然错误占比不高,正确率较高,但仍需要加强对病历文书质量的监督和管理,结合本院实际,制定出相应的病历书写方案和相关制度,以确保医护人员有足够时间和精力完善藏医病案信息。
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