<正>长期以来,患者出院便意味着患者与医院关系的结束,传统的医疗照护服务主要注重患者住院期间的治疗与护理[1],出院后患者只能通过回院复诊才能得到相关的康复信息。但患者在出院后1周会遇到各种各样的问题,患者的需求有时难以得到及时的满足[2-3]。Buurman等指出,30%的患者出院后3个月内的日常生活活动能力急剧下降[4],特别是对于老年患者,从医院回到家里的过渡期如果没有得到