介绍一例罕见的主机冷却淡水系统走向错误导致的缸套超常磨损故障,分析故障原因,探讨故障机理,认为轮机管理人员应汲取的教训是,不迷信设计院、造船厂、船舶检验机构和说明书,提高观察能力,以及充分应用基础理论知识和实践经验。