专项质量活动提升首次病程记录内涵质量

作者：张向阳; 沈桂权^*; 梁娟; 王慧; 岳敏

来源：中国病案, 2019, 20(08): 10-12.

• 首次病程记录
• 质量活动
• 临床思维能力
• 内涵质量

目的通过专项质量活动,探寻改善首次病程记录书写质量,提升医师临床思维能力的方法。方法成立专项活动小组,制定评价标准、查检表,统一工作流程,运用PDCA循环法连续开展6个月的整治活动,运用卡方统计比较整治前后的缺陷发生率。结果首次病程记录总缺陷率由76%,下降为49%,χ2检验P直为0。其中,"病例特点未归纳提炼""诊断依据重点不突出""诊疗计划不具体"等缺陷率明显下降,分别由整改前的76%、34%、61%下降为整改后的46%、22%、49%。病例特点、诊断依据和诊疗计划三个模块的缺陷率整改前后对比,有统计学意义(P<0.05)。结论医师对病例特点等综合分析能力有明显提升。强化首次病程记录书写质量训练,可提高医师临床思维能力,改善病案内涵质量。

• 单位
  贵州医科大学; 遵义医科大学