全科医生团队签约管理社区2型糖尿病患者自我管理的效果分析

作者：李玉玲; 雷蕾; 禹静; 坑蓉^*

来源：中华全科医师杂志, 2018, 17(12).

• 糖尿病,2型
• 社区卫生服务
• 疾病管理

目的评价全科医生团队签约服务管理社区2型糖尿病(T2DM)患者自我管理的效果。方法与2012年1月至2017年4月在北京市新街口社区卫生服务中心(本中心)就诊的1 625例T2DM患者[男性766例(47.1%)、女性859例(52.9%),年龄(62.9±10.1)岁],签订《家庭医生式服务协议》,由全科医生团队进行连续1年的管理,包括评估、患者教育、疾病随访及年度测评。评估内容包括签约后患者自我评估、签约后前4次糖尿病及高血压知识授课后、随访中相关知识教育前后,以问卷调查的形式进行患者自评(健康分数、能力分数和用药知识分数,3项合计为综合评分),护士评分的形式测评患者教育(健康生活习惯养成,饮食、运动管理方法)的效果及家庭自我监测血压、血糖以及药物应用、防范风险等方面知识与技能情况,患者教育中落实2个月内4次教育课与结合个体问题展开教育目标情况;疾病随访时间季度、年随访,目标为实现管理指标中BMI、血压、血糖等项达标。记录患者管理过程并录入本中心数据库。结果①1 625例患者管理前、管理1年后BMI分别为(25.0±3.1)和(24.6±3.1) kg/m2、收缩压(133.3±10.0)和(122.7±7.7) mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、舒张压(82.7±22.1)和(76.1±13.5) mmHg、空腹血糖(7.2±2.5)和(6.2±0.9) mmol/L、餐后2h血糖(9.1±2.1)和(7.8±1.9)mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1c)(6.8±1.1)和(6.3±2.2),管理后均降低,差异均有统计学意义(t=13.25, P=0.001; t=43.84, P=0.001; t=10.46, P=0.001; t=18.50, P=0.001; t=23.39, P=0.001; t=8.68, P=0.001);管理后HbA1c、空腹血糖、餐后2h血糖达标率均提高,差异均有统计学意义(χ2=345.57,P=0.001;χ2=235.13,P=0.001;χ2=354.28, P=0.001);②管理后有氧运动率、每周运动3～5次的比例、运动时间30～60 min/次的比例均提高,差异均有统计学意义(χ2=1 245.58,P=0.001;χ2=158.38,P=0.001;χ2=264.26,P=0.001);吸烟、饮酒、喜油炸食品、嗜咸、嗜甜者减少,差异均有统计学意义(χ2=13.92,P=0.001;χ2=23.88,P=0.001;χ2=311.71,P=0.001;χ2=74.31,P=0.001;χ2=247.86,P=0.001);③管理后会使用血压计、血糖仪、腰围尺、食品秤、主食量具、盐勺、油勺油壶、计步器者的比例提高;④管理后健康分数(40.3±6.0)分、能力分数(36.4±7.8)分、知识得分(14.8±3.3)分、综合评分(91.5±11.7)分,均高于管理前的(20.9±11.0)、(19.4±9.2)、(7.6±4.4)和(48.0±20.3)分,差异均有统计学意义(t值分别为76.46、75.99、51.03和89.54,均P<0.001)。结论全科医生团队与社区T2DM患者签约管理,能有效提高患者血糖、血压及健康生活方式等自我管理能力,并取得更好的T2DM临床治疗效果。