输血不良事件管理系统构建及应用

作者：吴学敏; 李小飞^*

来源：中国输血杂志, 2023, 36(11): 1045-1049.

DOI：10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2023.11.018

• 输血不良事件管理系统
• 血液安全监测
• 不良事件
• 输血不良反应

目的 建立输血不良事件管理系统，并将其应用到不良事件管理中，以增强识别、处理报告和预防不良事件发生的能力，实现安全用血。方法 依据输血全过程中存在的差错，建立输血不良事件管理系统模型，按照系统要求收集2020—2022年输血不良反应和不良事件数据，应用系统监控数据并统计分析，对输血各环节差错分析原因，各科室发生率排序，重点督查不良事件发生频率较高科室，提出有效整改措施。结果 输血不良事件管理系统统计51例不良反应，血浆不良反应发生率(43.1%,22/51)高于红细胞(39.2%,20/51),过敏反应发生例数稍高于非溶血性发热反应；在628例输血不良事件中，血液运输、入库及储存(TS-A)差错占比最高，为46.2%(290/628),输血后处置与评价(TS-G)为20.9%(131/628)和输血前评估及输血申请(TS-B)为15.8%(99/628)。TS-A差错中TS-A12占比较高，为63.8%(185/290),主要是由于血液运输中因挤压致血浆漏袋和血液库存管理不足致红细胞过期报废。TS-B差错主要集中在外科系统，手术前未全面评估患者出血倾向导致术前未备血或备血不足。TS-G差错大多是临床病例书写不合格。结论 输血不良事件管理系统有助于识别和预防不良事件的发生或复发，针对性地制定整改和防范措施，提高血液安全预警能力。

• 单位
  首都医科大学附属北京友谊医院