基于PiCCO变量的目标导向集束化治疗对体外循环心脏术后患者AKI的防治作用：一项前瞻性观察性研究

作者：潘传亮^*; 刘剑萍; 胡星

来源：中华危重病急救医学, 2019, (06).

• 脉搏指示连续心排血量监测
• 目标导向治疗
• 体外循环心脏术后
• 急性肾损伤

目的 探讨基于脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)变量的目标导向集束化治疗对体外循环心脏术后患者急性肾损伤(AKI)的防治作用。方法 采用前瞻性观察性研究方法,入选2015年12月至2018年1月在成都市第三人民医院行择期体外循环心脏手术的成人患者。根据转入重症加强治疗病房(ICU)时患者或家属就使用PiCCO监测知情同意情况将患者分为常规监测治疗组(A组)和基于PiCCO变量的目标导向集束化治疗组(B组)。A组实施限制性容量管理策略,保持平均动脉压(MAP)>65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和中心静脉压(CVP)在8～10 mmHg；B组则根据PiCCO监测参数优化容量状态及血流动力学指标,以心排血指数(CI)>41.68 mL·s-1·m-2、全心舒张期末容积指数(GEDVI)>700 mL/m2或胸腔内血容量指数(ITBVI)>850 mL/m2、血管外肺水指数(EVLWI)<10 mL/kg和MAP >65 mmHg为目标。观察两组血流动力学和病情的变化以及预后的差异。采用Logistic回归分析影响AKI的危险因素。结果 共入选171例患者,A组68例,B组103例。两组患者性别、年龄、术前欧洲心脏手术风险评分(EuroScore)、手术方式、手术时间、体外循环时间、术中显性液体平衡量、术中主动脉内球囊反搏术(IABP)使用率、转入ICU时血清肌酐(SCr)水平比较差异均无统计学意义。两组入ICU 24 h内CVP比较差异无统计学意义。入ICU 8 h、16 h,B组MAP显著高于A组(mmHg：68.9±6.3比66.7±5.1,69.0±4.9比67.0±5.3,均P<0.05)。入ICU 24 h,B组序贯器官衰竭评分(SOFA)显著低于A组(分：5.7±2.2比6.9±2.8,P<0.05)。B组入ICU 24 h显性液体平衡量显著高于A组(mL/kg：7.1±6.2比-0.1±8.2,P<0.01),而两组48 h、72 h累积显性液体平衡量比较差异无统计学意义。转入ICU 72 h,B组AKI发生率显著低于A组〔48.5%比69.1%；优势比(OR)＝0.422,95%可信区间(95%CI)＝0.222～0.802,P<0.05〕,且B组中度至重度AKI发生率亦显著低于A组(19.4%比35.3%；OR＝0.442,95%CI＝0.220～0.887,P<0.05)。两组转入ICU后需行连续性肾脏替代治疗(CRRT)比例差异无统计学意义(A组为4.4%,B组为4.9%,P>0.05)。相关性分析显示,血流动力学指标中仅转入ICU 8 h MAP和CI与AKI存在显著负相关(MAP与AKI：r＝-0.697,P＝0.000；CI与AKI：r＝-0.664,P＝0.000)。Logistic回归分析显示,转入ICU 8 h MAP和CI是影响体外循环心脏术后转入ICU 72 h发生AKI的独立危险因素(MAP：OR＝0.736,95%CI＝0.636～0.851,P＝0.000；CI：OR＝0.006,95%CI＝0.001～0.063,P＝0.000)。两组术后机械通气时间、ICU住院时间、并发症(除AKI)发生率和7 d、28 d病死率比较差异均无统计学意义。结论 基于PiCCO变量的目标导向集束化治疗能降低体外循环心脏术后AKI发生率并改善病情严重程度,但其并不能减少术后机械通气时间、ICU住院时间、除AKI外的其他并发症发生率和短期病死率。转入ICU后8 h CI和MAP是影响体外循环心脏术后AKI发生的独立危险因素。

• 单位
  第二临床医学院; 重庆医科大学; 成都市第三人民医院