皮肤科门诊病历书写质量问题分析与对策初探

作者：杨勇智; 杨旸; 马庆宏; 马亚军

来源：江苏卫生事业管理, 2020, 31(07): 912-914.

• 病历书写
• 皮肤科
• 质量管理

目的:探讨皮肤科门诊病历质量问题的原因及对策,旨在提高病历书写水平。方法:抽查某院2019年7月至2019年12月427份皮肤科门诊病历,评阅病历,查找缺陷,分析原因并提出对策。结果:质量缺陷175条。其中专科检查描述不规范最为常见,占43.43%;其次是现病史描述不清占24.57%;辅助检查记录不完整、既往史记录不完整和主诉不完整分别为12.57%、10.86%、8.57%。结论:应通过提高病历书写意识、医师分层定期培训、加强病历质控管理、建立奖惩机制等对策,提高皮肤科门诊病历书写质量。

• 单位
  南京市江宁医院