住院病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策

作者：吕曙光^*; 尹真真; 陈丽

来源：中国病案, 2018, 19(08): 20-22.

• 住院病案首页
• 主要诊断
• 填写
• 缺陷分析
• 对策

目的分析某三甲医院住院病案首页主要诊断选择填写过程中的缺陷,并针对存在的问题提出解决对策。方法根据原国家卫生计生委办公厅发布的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)(2016版)》等相关文件,回顾性分析某三甲医院2017年1月-2017年12月住院病案首页主要诊断选择填写过程中的问题,共核查出院病案26 875份,对病案进行终末质控后,将存在的问题进行归纳、总结及分析。结果共有265份主要诊断选择错误,缺陷率0.9%;选择错误的原因总结出7条,其中肿瘤患者主要诊断选择错误所占比例最高,错误率达38.3%。结论该院住院病案首页主要诊断填写质量仍有较大提升空间;医院应加强培训、强化考核,专职质控、重点质控,提高病案首页质量,为健康大数据的真实准确提供有力保证。