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摘要
目的：针对医保人工审核效率低和审核规则变动频繁的问题,研究并开发易维护、可操作性高的医保审核系统,提高医保审核效率和质量,有效拦截医院医保违规风险。方法：基于RulesEngine规则引擎设计B/S架构的医保审核系统,在后台服务器实现医保规则的核心审核功能,独立于医保业务系统,以WebApi的形式提供数据审核服务。医保审核系统与业务系统充分解耦,医保业务人员对医保审核规则即配即用,无需对业务系统进行更新升级,从而提高医保审核的工作效率。结果：对比以往人工医保审核工作的方式,医保审核系统的应用显著提高了审核工作效率和质量。在医保患者持续增多的情况下,医保拒付率降低了80%,医保拒付金额在全省三甲医院中最低。结论：基于规则引擎的医保审核系统为目前医院医保审核工作提供了一个可操作性高、成本低的解决方案,提高了医保审核效率,降低了医保拒付率。
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单位生物医学工程学院; 海南大学; 中国人民解放军总医院海南医院
