血液透析上机阶段护理中断事件现况调查分析

作者：胡璐璐; 孙琳; 牛洪艳; 韩小云^*

来源：护理学杂志, 2023, 38(02): 39-43.

• 血液透析
• 上机
• 护理中断事件
• 护理安全
• 护理不良事件

目的 调查血液透析上机阶段护理中断事件发生现况，为针对性干预提供参考。方法 观察血液透析护士在上机过程中发生的护理中断事件，包括次数、持续时间、来源及结局等。结果 共观察34名血液透析护士1 630例次上机操作，发生护理中断2 611次，平均每个上机过程发生中断1.6次。中断事件主要来源于护士同事(46.3%)、患者或家属(42.0%);中断原因前3位为协助双人查对(45.5%)、与治疗相关的交谈(22.0%)、与治疗无关的交谈(16.4%);护士采取的应对方式为立即应对(57.2%)、多任务(20.2%)、延迟执行(18.6%)、拒绝执行(4.0%);中断事件导致消极型结局2 354次(90.2%),其中43次上机错误/隐患事件(1.6%)。结论 血液透析上机阶段护理中断事件发生频率高，来源多，原因复杂，且多为消极型结局，可诱发护理不良事件。应加强对护士透析工作的支持，同时加强中断事件认知培训，保障患者安全。

• 单位
  常州市第一人民医院; 苏州大学附属第三医院; 苏州大学