护理记录书写缺陷原因分析及对策

作者：杨予; 林志君; 郑碧梅

来源：基层医学论坛, 2012, 16(21): 2825-2826.

DOI：10.3969/j.issn.1672-1721.2012.21.077

• 护理记录
• 书写缺陷
• 原因分析
• 对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1 280份,由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出;内容缺乏连贯性;医护记录内容不一致;护理问题、措施和效果评价缺乏针对性;病情观察内容缺乏完整性、客观性;病程观察欠及时、准确,未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,规范护理记录书写。

• 单位
  琼海市中医院