某三级公立医院病案首页问题分析与改进

作者：涂开荣; 高静; 胡涛; 张翠红; 梁玲玲^*

来源：新疆医学, 2023, 53(05): 592-612.

• 住院病案首页
• 质量控制
• 改进

目的 分析住院病案首页存在的质量缺陷，查找原因并制定相应的整改措施，以提高病案首页质量。方法 对某三级公立医院2019年01月01日-2019年12月31期间出院病案29022份进行系统抽样，每科100份，共计3203份出院病案，对其进行回顾性检查，统计分析病案首页填写中存在的缺陷及成因。结果 3203份病案中有859份存在1077次缺陷；最突出的缺陷是主要诊断误填239次（22.19%）、身份证号错误160次（14.86%）和手术及操作名称漏填误填118次（10.96%），其中以临床医师漏填误填居多。结论 病案首页主要诊断误填问题较为突出。应加强病案编码及临床科室病案首页填写的规范培训，并纳入临床科室绩效考核；着重提升医院系统信息化程度，保证病案首页填写质量。

• 单位
  成都市妇女儿童中心医院; 新疆医科大学第六附属医院