1例食管自发性穿孔的诊疗思路

作者：王虎林; 李祖国; 唐文耀; 张玥

来源：西南国防医药, 2020, 30(03): 284-285.

• 胸痛
• 食管穿孔
• 自发性
• 纵隔炎:诊疗

<正>病例男性,66岁,因"呕吐、胸痛5 h"就诊。高血压病史3年,饮酒史40余年,每日饮白酒500～1000 ml,两年前确诊为酒精性肝病。入院查体:心率120次/min,左侧胸壁有压痛,双肺呼吸音低,心脏及腹部无异常。血常规示:白细胞(WBC)18.03×109/L,心肌酶、淀粉酶无明显异常;电图提示:左室肥厚劳损;胸部CT(图1)提示:左侧胸腔积液,左肺节段性肺不张。门诊以"肝硬化"收住院。患者胸痛持续不能缓解,约入院4 h后出现呼吸困难、嗜睡、肢端湿冷,心率增加至155次/min,血压下降至70/40 mmHg,动脉血气分析提示在吸氧5 L/min时,酸碱度(pH)7.08,氧分压(pO2)91 mmHg,二氧化碳分压(pCO2)11 mmHg。立即转入重症医学科,给予气管插管,行机械通气和抗休克治疗。复查心肌酶、淀粉酶、心电图、床旁超声,排除急性心肌梗死、主动脉夹层、急性胰腺炎、气胸。支气管镜检查未见气道梗阻。行胸腔穿刺引流,见胸水呈咖啡色,类似胃液。急诊胃镜检查(图2),在食管下段贲门口可见大小约0.8 cm×1.3 cm纵向裂口,边界清楚,基底深。诊断:食管自发性穿孔;急性纵隔炎。给予抗感染、抑酸、营养支持治疗,持续胃肠减压,继续胸腔引流和机械通气。患者病情逐渐平稳,逐渐停用血管活性药物。6 d后脱呼吸机拔除气管导管,生命征恢复正常,意识清楚。食管病理检查提示为炎症。患者间断有低热,复查胸部CT提示双侧胸腔积液,以左侧为主,部分包裹,左肺肺不张。因患者存在食管穿孔和纵隔、胸腔感染,转胸外科手术治疗。