摘要

目的通过追踪方法对精神病患者冲动不良事件案例的分析,建立精神病患者冲动防范体系。方法根据追踪方法学的原理,确立追踪小组成员与追踪路线,应用FMEA(失效模式、效应与关键性分析)方法进行精神病患者冲动风险的评估,制订具体的改进措施,将实施措施前后的失效模式效应分析(RPN)、冲动发生的例数与严重度进行比较。结果应用追踪结合FMEA分析法于精神病患者冲动行为防范中,13项失效模式RPN分数有11项较前明显下降,前后比较差异均有统计学意义(P<0.01)。结论追踪与FMEA分析法结合应用于精神病患者的管理,效果显著,可以有效降低医院医疗事故的发生率,提高患者及家属的满意度。