医院血流感染病案首页填写质量分析及对策

作者：彭君; 李源; 田佳^*

来源：中国病案, 2019, 20(09): 20-23.

• 病案首页
• 医院感染
• 血流感染
• 漏填
• 入院病情

目的调研医院血流感染病案首页填写现状,提高医院血流感染病案首页的填写质量。方法获取某院2017年从《医院感染管理系统》途径上报医院感染管理办公室,医院感染为血流感染的病案号,到病案室抽取纸质病案及HIS系统中调取电子病案首页。由医院感染管理办公室专职人员和病案室编码员对病案首页填写进行质控。结果 2017年某院医院感染率为1.95%,医院感染例次率为2.25%。其中血流感染占比14.74%。发生血流感染的298份病案,有181份医师漏填医院血流感染相关诊断,漏填率为60.74%。手术科室漏填率为70%,非手术科室漏填率为42.72%。在117份已填写的病案首页中,涉及诊断条目129条。主要诊断选择错误5份,占4.27%。入院病情填写错误62条,占48.06%,诊断名称不规范47条,占36.43%;重复诊断5条,占3.88%。编码错误33条占25.58%。结论医院血流感染病案首页存在问题较多,原因复杂,应针对不同原因进行干预,规范病案首页数据填写与编码行为。

• 单位
  武汉大学中南医院