中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术的安全性及预后分析

作者：孙蕊; 丛林; 邱辉忠; 林国乐; 吴斌; 牛备战; 孙曦羽; 周皎琳; 徐徕; 陆君阳; 肖毅^*

来源：中华胃肠外科杂志, 2022, 25(06).

• 直肠肿瘤, 中低位
• 经肛全直肠系膜切除术
• 腹腔镜全直肠系膜切除术
• 吻合口漏
• 预后

目的对比中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术(taTME)与腹腔镜全直肠系膜切除术(laTME)的近期手术安全性和远期预后。方法本研究为回顾性队列研究。首先纳入北京协和医院基本外科结直肠专业组前瞻性登记数据库2014年7月至2020年6月连续登记的接受全直肠系膜切除术的直肠癌患者, 分为taTME和laTME两组, 进行疗效对比研究。提取数据库中患者人口学资料、肿瘤学一般资料、新辅助治疗情况、术中情况及术后并发症、病理资料及随访数据。主要结局指标为吻合口漏发生率, 次要结局指标为3年无病生存率(DFS)和3年局部复发率。正态分布的计量资料组间比较采用独立t检验;偏态分布的计量资料用M(范围)表示。分类变量组间比较采用χ2或Fisher精确概率法检验。在进行疗效对比时, 对性别、体质指数、术前核磁评估分期、核磁测量的肿瘤距肛缘的距离、新辅助放化疗与否5个变量进行倾向性评分匹配(PSM)以调整混杂因素。采用Kaplan-Meier曲线及Log-rank检验比较两组的DFS, 并应用Cox比例风险模型分析影响中低位直肠癌患者DFS的独立危险因素。另外, 收集上述数据库中自2017年2月至2021年3月连续登记的经肛操作由同一医师主刀完成的taTME手术病例, 采用多维累积和(CUSUM)控制图绘制学习曲线。比较渡过学习曲线后taTME组与laTME组的疗效并分析这部分"成熟"病例DFS的独立危险因素。结果入组243例患者, 182例接受laTME, 61例接受taTME。PSM后laTME组和taTME组分别为52例, 这两组在性别、年龄、体质指数、肿瘤临床分期、肿瘤距肛缘的距离、核磁评估的环周切缘及壁外血管侵犯、新辅助治疗方面差异无统计学意义(均P>0.05)。PSM后, 与laTME组比较, taTME组手术时间更长[(198.4±58.3)min比(147.9±47.3)min, t=-4.321, P<0.001], 出血超过100 ml的比例更高[17.3%(9/52)比0, P=0.003]。taTME组术后吻合口漏[26.9%(14/52)比3.8%(2/52), χ2=10.636, P=0.001]及总并发症发生率[55.8%(29/52)比19.2%(10/52), χ2=14.810, P<0.001]均显著高于laTME组;差异均具有统计学意义(均P<0.05)。两组获取淋巴结数目及病理环周切缘阳性比例差异均无统计学意义(均P>0.05)。全组中位随访24(1～72)个月, 4例失访, 随访率为98.4%(239/243)。laTME组3年DFS明显优于taTME组(83.9%比73.0%, P=0.019), 差异有统计学意义;两组3年局部复发率差异无统计学意义(1.7%比3.6%, P=0.420)。多因素分析结果显示, taTME手术(HR=3.202, 95%CI:1.592～6.441, P=0.001)及术后病理分期Ⅱ期(HR=13.862, 95%CI:1.810～106.150, P=0.011)、Ⅲ期(HR=8.705, 95%CI:1.104～68.670, P=0.040)为影响中低位直肠癌患者DFS的独立危险因素(均P<0.05)。学习曲线分析显示:taTME手术在第28例跨越学习曲线。跨越学习曲线后的taTME病例与laTME病例PSM后显示, 两组吻合口漏[6.7%(1/15)比5.3%(2/38), P=1.000]及术后总并发症[33.3%(5/15)比26.3%(10/38), P=0.737]发生率比较, 差异均无统计学意义(均P>0.05)。对跨越学习曲线后的"成熟"病例进行分析, taTME手术仍为影响中低位直肠癌患者DFS的独立危险因素(HR=5.351,95%CI:1.666～17.192, P=0.005)。跨越学习曲线与否并不是taTME术后中低位直肠癌患者DFS的独立影响因素(HR=0.954,95%CI:0.227～4.017, P=0.949)。结论 taTME手术可能较传统laTME手术增加术后吻合口漏的风险且肿瘤学预后可能劣于传统手术。在学习曲线内行taTME手术更容易增加术后吻合口漏的风险。

• 单位
  北京协和医院; 中国医学科学院北京协和医学院