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摘要
DRG支付方式下的高靠分组是指服务提供方故意系统地改变报告的病例组合，以获得更多医保付费的行为，会给医保基金安全带来风险。2021年国家医疗保障局提出未来三年实现基于DRG/DIP支付方式的统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，高靠分组作为最具破坏性的行为，应作为监管方的稽核重点。传统的人工审核方法效率不足，国际经验均指向计算机辅助智能审核的综合监管模式。本文回顾相关文献，系统梳理发达国家应对DRG高靠分组的方法与发展历程，结合我国DRG试点与进展现状，提出发展智能审核手段，高效应对DRG高靠分组的路径与建议。
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单位北京大学; 公共卫生学院
