某院1385份产科住院病案首页主要诊断及编码缺陷分析

作者：陈红菊

来源：中国病案, 2021, 22(04): 14-17.

DOI：10.3969/j.issn.1672-2566.2021.04.006

• 产科
• 主要诊断
• 住院病案首页
• 病案编码
• 质量控制

目的分析某院产科住院病案首页主要诊断及编码存在的问题,提高病案编码质量。方法抽取2017年1月1日-2019年12月31日某院产科出院病案1385份,核查住院病案首页主要诊断及编码,将核对后的错误情况进行统计分析。结果 1385份产科病案中主要诊断及编码错误共217份,错误率15.67%,其中主要诊断过于笼统占48.85%、未使用合并诊断占2.76%、复杂诊断的主要诊断错误占18.89%、主要诊断编码错误占29.49%。错误主要内容为涉及分娩问题的孕产妇医疗占55.76%,产程和分娩的并发症占20.28%,与妊娠有关的其他孕产妇疾患占17.51%。结论培养编码员扎实的编码理论基础及较高的专科知识素养,强化临床医师书写规范,进行有效的双沟通,有利于提高病案编码质量。

• 单位
  武汉科技大学附属天佑医院