硝铵装置硝铵溶液槽内蒸汽加热盘管泄漏,造成硝铵进入冷凝液闪蒸槽,虽然硝酸车间已经将闪蒸槽冷凝液主线调节阀门切换至循环水回水管道,但是由于旁路阀门内漏严重,冷凝液闪蒸槽内含硝铵的蒸汽冷凝液以及反串回来的循环水仍然通过内漏的旁路阀门沿管网进入到车间精制岗位。