240例手术相关未遂事件回顾分析

作者：莫宏; 龚仁蓉; 赖力; 涂雪花

来源：华西医学, 2017, 32(12): 1906-1909.

• 手术
• 未遂事件
• 特点
• 原因

目的总结手术相关未遂事件在事件构成、事件缘由、专科类别、人员配置等方面的特点,分析事件发生原因,为手术室护士对手术相关未遂事件开展前馈控制提供经验,为管理者制定手术室安全护理工作相关规范提供临床依据。方法回顾性分析2014年7月—2016年7月240例手术相关未遂事件,对计数资料采用频数、百分比进行统计描述。结果 240例手术相关未遂事件以手术缝针事件(91例,37.9%)、手术敷料事件(52例,21.7%)及手术器械事件(45例,18.8%)为主。91例手术缝针未遂事件以缝针遗失事件(40.7%,37/91)和缝针断裂事件(37.4,34/91)为主。52例手术敷料未遂事件中,手术纱布事件43例(82.7%),其中19例为再次手术患者体腔内纱布填塞数目交接不清,15例为术毕清点数目异常。45例手术器械未遂事件中,21例(46.7%)为器械断裂缺损。结论手术室护士应重点关注手术缝针遗失与断裂、手术敷料遗失及手术器械断裂缺损等事件的预防,以减少或杜绝手术相关未遂事件的发生。

• 单位
  四川大学华西医院