1例门诊患者检查部位错误的SHEL分析

作者：孙璐; 郭晓培; 林箐; 王平^*

来源：中国卫生质量管理, 2020, 27(01): 78-81.

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2020.27.1.20

• 检查部位
• 信息系统
• 查对制度
• 交接流程
• 患者安全

运用SHEL模型对1例门诊患者检查部位错误事件发生的软件、硬件、环境和人为因素进行风险识别和系统改进。通过完善查对流程,加强信息准确传递,优化门诊信息系统,实现门诊患者分流就诊,加强教育培训等方式提升诊疗安全性。改进措施实施后,未发生同类事件;医院总体纠纷发生率从2015年的0.94‰持续下降至2018年的0.6‰,患者满意度始终保持在90%以上。建议将信息系统作为质量管理手段,采取多种措施鼓励不良事件上报,确保患者安全。

• 单位
  北京大学第一医院