目的 总结一起胃肠镜终末漂洗水微生物检测超标事件的干预处置,为今后处置该类事件提供参考依据。方法 对终末漂洗水开展菌落数检测,检测结果超标后,对胃肠镜终末漂洗水超标的潜在原因进行分析。结果 终末漂洗水的污染主要来自于水龙头网筛检测不合格,菌落数超标,革兰阳性菌生长,经过干预后检测合格。结论 开展医疗用水水路系统定期清洗消毒具有重要的作用。